domingo, 8 de agosto de 2010

Sintomas de Pedra nos Rins

Os principais sintomas das Pedras nos Rins são:

·Sangue na urina;
·Suspensão ou diminuição do fluxo urinário;
·Necessidade mais freqüente de urinar;
·Infecções urinárias.

Tratamento

·Ao contrário do que se recomendava no passado, durante as crises deve ser evitada a ingestão exagerada de líquidos. Liquido em excesso pode aumentar a pressão da urina no rim e, conseqüentemente, aumentar as dores. Medicamentos podem ser indicados apenas pelo médico levando em conta a causa da formação dos cálculos. Durante as crises, é indicado o uso de analgésicos e antiinflamatórios potentes para aliviar a dor que é extremamente forte, quase insuportável;
·Litotripsia, ou seja, bombardeamento das pedras por ondas de choque visando à fragmentação do cálculo o que torna sua eliminação pela urina mais fácil;
·Cirurgia percutânea ou endoscópica: por meio do endoscópio e através de pequenos orifícios, o cálculo pode ser retirado dos rins após sua fragmentação;
·Ureteroscopia: por via endoscópica, permite retirar os cálculos localizados no ureter.

Recomendações
·Beba muita água regularmente. De dois a três litros por dia. Essa é a medida mais importante para prevenir cálculos renais;
·Utilize um filtro de papel quando houver a possibilidade de estar eliminando um cálculo. A análise de sua composição pode orientar o médico na escolha do tratamento mais adequado;
·O uso de medicamentos contra dor deve ser prescrito pelo médico. Alguns deles são desaconselháveis para pessoas com problemas estomacais ou para gestantes;
·Controle a ingestão de alimentos ricos em proteínas e cálcio se os cálculos forem formados por excesso de ácido úrico ou cálcio;
·Não se automedique nem faça o próprio diagnóstico. Procure atendimento médico, especialmente se tiver dores intensas nas costas ou no abdômen e sinais de sangue na urina.

Causas
·Volume insuficiente de urina, ou urina supersaturada de sais;
·Grande quantidade de cálcio, fosfatos, oxalatos, cistina, ou falta de citrato;
·Distúrbios metabólicos do ácido úrico ou da glândula paratireóide;
·Infecções urinárias;
·Alterações anatômicas;
·Obstrução das vias urinárias.

sábado, 7 de agosto de 2010

Recuperação pós cirúrgica

SUA RECUPERAÇÃO APÓS A REMOÇÃO DE PEDRA ATRAVÉS DA URETEROSCOPIA

Este é um procedimento que requer breve internação. Por alguns dias após a cirurgia, você poderá sentir algumas dores quando urinar, necessitará urinar com mais freqüência ou notará sangue em sua urina. Um cateter ureteral poderá ser colocado em você. Este é um tubo flexível que evita o bloqueio causado pelo inchaço após o procedimento. O cateter é removido dentro de poucos dias após o desaparecimento do inchaço. Siga as instruções para verificar a existência de novas pedras.

:: SUA RECUPERAÇÃO APÓS A LITOTRIPSIA PERCUTÂNEA

Você poderá passar de 1 a 3 dias no hospital. O tubo colocado no lado de seu corpo será removido durante ou logo após o seu internamento. Uma nova consulta dentro de três meses irá assegurar que a sua pedra desapareceu. Consultas posteriores ajudarão seu médico a descobrir novas pedras, se houverem.

:: SUA RECUPERAÇÃO APÓS CIRURGIA ABERTA

Você poderá passar até 7 dias no hospital. O dreno em sua incisão será removido antes de sua alta. Você precisará cerca de seis semanas para uma recuperação completa. Consultas posteriores ajudarão seu médico a descobrir novas pedras e poderão evitar futuras cirurgias.

Cirurgia, operação do Rim

Já foi o único tratamento disponível de litíase renal. Com

o aparecimento das técnicas endourológicas e, mais recentemente,

da LEOC, a cirurgia aberta ficou reservada para casos bastante

complexos ou para pacientes com rins com perda de função secundária

à doença calculosa, candidatos à nefrectomia.

As indicações atuais de cirurgia aberta no tratamento da

litíase urinária incluem: cálculos coraliformes de grandes dimensões

que não podem ser tratados de forma eficiente por

NLPC, necessidade de nefrectomia parcial concomitante à

retirada do cálculo e nefrectomia para rins sem função.

As formas mais comuns de cirurgia são:

• Pielolitotomia - Constitui-se na retirada do cálculo através

de incisão feita na face posterior da pelve renal.

Ficou praticamente abandonada após o aparecimento

da LEOC e da NLPC.

• Nefrolitotomia anatrófica - Realizada para o tratamento

de cálculos coraliformes não-passíveis de tratamento

por NLPC. É realizada através de uma incisão

(nefrotomia) na borda lateral (convexa) do rim,

geralmente precedida por clampeamento arterial e

resfriamento do rim com gelo. Após a retirada dos

cálculos e realização de hemostasia, promove-se a

reperfusão do rim, fechamento do sistema coletor e

da cápsula renal.

Escolha do tratamento ideal

A escolha do método de tratamento ideal para cada caso

leva em conta aspectos relacionados ao cálculo e ao paciente.

Assim, a idade, o tipo físico, o estado de saúde, o tipo de atividade

profissional e as preferências de cada paciente devem

ser consideradas.

Quanto ao cálculo, sua localização, tamanho, composição

e aspecto radiográfico são fatores que podem alterar de

forma significativa os resultados de cada uma das técnicas

empregadas.

Cálculo calicinal

Após a introdução da LEOC, a maior parte dos cálculos

localizados nos cálices pôde ser tratada através desta técnica.

Entretanto, alguns aspectos importantes devem ser levados em

consideração ao indicar o tratamento.

A maior parte dos cálculos calicinais é de pequeno tamanho

(menores que 4 mm) e não necessitam de nenhuma forma

de tratamento, tendo em vista a grande probabilidade de serem

eliminados espontaneamente se não houver obstrução ao

fluxo urinário. Entretanto, um estudo sobre a história natural

dos cálculos calicinais mostrou que 68% dos pacientes apresentaram

sintomas de infecção urinária e 51% apresentaram

dor em um período de cinco anos de acompanhamento. Os

autores concluem que 80% dos pacientes com cálculos calicinais

irá necessitar de alguma forma de tratamento em cinco

anos e que após este período de acompanhamento, a eliminação

espontânea do cálculo é bastante improvável.

Um fato relativamente comum é o paciente portador de

pequenos cálculos calicinais não associados a infecção ou obstrução

urinária que queixa-se de dor lombar. Esses pacientes

devem ser tratados conservadoramente, com acompanhamento

periódico através de exames de urina e ultra-sonografia.

Alguns centros de tratamento de litíase indicam LEOC do cálculo

(ou do grupamento calicinal no qual o cálculo está contido,

quando este não é eficazmente localizado durante o procedimento).

Entretanto, é importante a noção de que o cálculo

calicinal geralmente não é o responsável pela dor e que

esta pode não melhorar após a LEOC.

Quando houver indicação de tratamento, a LEOC é o

método de escolha para os cálculos calicinais de até 2 cm não

localizados nos cálices inferiores (ver adiante). Cálculos maiores

que 2 cm apresentam resultados precários quando tratados

com LEOC e constituem indicação de NLPC. Entretanto, cálculos

associados a divertículo calicinal ou estenose de infundíbulo,

ainda que menores que 2 cm, devem ser tratados por

via percutânea, tendo em vista os maus resultados obtidos com

LEOC e a possibilidade de resolução concomitante das duas

patologias a um só tempo.

senta índices mais baixos de pacientes livres de cálculo e maior

índice de retratamento. Várias técnicas foram tentadas para

melhorar a eliminação de fragmentos após a LEOC, entre elas

a terapia de inversão (onde o paciente era colocado de cabeça

para baixo após a LEOC), instilação de soro fisiológico no

sistema coletor através de cateter ureteral tipo cobra ou por

punção percutânea, e sessões de punho percussão sobre o rim

submetido ao procedimento. Nenhuma destas técnicas teve uso

clínico ou se mostrou eficaz na diminuição do número de pacientes

com litíase residual. Apesar de freqüente, a colocação

de cateteres ureterais tipo duplo-J não previne as complicações

secundárias à LEOC e parece piorar os sintomas e dificultar

a passagem dos fragmentos.

Além do fator gravitacional, alguns aspectos anatômicos

têm sido implicados na retenção de fragmentos de cálculo após

a LEOC no pólo inferior. Nosso grupo foi o primeiro na literatura

internacional a correlacionar os achados anatômicos do

pólo inferior com os resultados da LEOC. A presença de múltiplos

cálices drenando o pólo inferior, um infundíbulo longo

e estreito e um ângulo infundíbulo-pélvico (AIP) menor que

90º poderiam estar associados a uma tendência maior de retenção

de fragmentos após a LEOC.

Correlacionando os resultados da LEOC com o AIP em

74 pacientes, Sampaio et al. (1997) encontraram 74% dos pacientes

com ângulo obtuso (maior que 90º) livres de cálculo.

Cálculos do pólo inferior

Os cálices do pólo inferior são o local mais freqüente de

litíase renal. Cerca de 48% de todos os cálculos renais estão aí

localizados. O tratamento dos cálculos localizados nos cálices

do pólo inferior do rim constituem uma área de grande

controvérsia em urologia. Sabe-se que a LEOC quando aplicada

para tratamento de cálculos nessa região apresenta resultados

bem inferiores àqueles de cálculos do pólo superior, terço

médio do rim e pelve renal, principalmente quando se leva

em conta o tamanho do cálculo (tabela 1).

Elbahnasy et al. (1998) avaliaram 21 pacientes com cálculos

de até 1,5 cm submetidos à LEOC considerando o comprimento,

a largura do infundíbulo e o AIP, analisados através

de urografia excretora. Os pacientes que se tornaram livres de

cálculo tinham infundíbulos mais curtos (32 versus 38 mm),

mais largos (8,0 versus 5,8 mm) e AIP maiores que os pacientes

que permaneceram com fragmentos residuais (75º versus

51º). A presença de um AIP maior que 90º ou de um infundíbulo

curto e largo, independente do AIP, estava associada a

bons resultados após a LEOC. Dos pacientes com AIP maior

que 90º (12%), todos ficaram livres de cálculos. Quando os

três fatores de risco estavam presentes (AIP menor que 90º,

infundíbulo longo e estreito) apenas 17% dos pacientes ficaram

livres de cálculo. Assim, a análise da anatomia do pólo

inferior é de fundamental importância na escolha do tratamento

desse tipo de cálculo.

A NLPC apresenta ótimos resultados no tratamento desse

tipo de litíase, já que não é dependente da anatomia renal

(tabela 2). Mais recentemente, a ureterorenoscopia tem sido

empregada para o tratamento da litíase do pólo inferior e vem

apresentando bons resultados para cálculos de até 1,5 cm.

Assim como para tratamento com a NLPC, a anatomia renal

parece não interferir nos resultados obtidos com ureterorenoscopia.

Em conseqüência, cálculos maiores que 2 cm no pólo

inferior devem ser tratados primariamente por NLPC, já que

os resultados com LEOC são ruins e estão associados a maiores

taxas de complicação e maior custo. Pacientes com cálculos

menores que 2 cm e que possuam fatores desfavoráveis

para a realização de LEOC (AIP menor que 90º, infundíbulo

longo e estreito) têm grande possibilidade de permanecer com

fragmentos residuais, mesmo quando submetidos a várias sessões

de LEOC, devendo portanto submeter-se a outra forma

de tratamento primário. A ureterorrenoscopia para cálculos

de até 1,5 cm é uma forma eficaz de tratamento, já que apresenta

resultados semelhantes à NLPC com menor morbidade,

sendo portanto um método atraente em pacientes com anatomia

renal desfavorável à LEOC (figura 3).

A LEOC é o método de escolha para cálculos menores

que 2 cm, localizados em unidades renais que apresentem anatomia

favorável à eliminação dos fragmentos, conforme descrito

anteriormente.

Cálculos de pelve renal

Os cálculos de pelve renal de até 2 cm podem ser tratados

de forma eficiente por LEOC. A presença de uma interface

líquida na região da pelve renal faz com que a LEOC

apresente excelentes resultados para o tratamento da litíase

desta região. Cálculos maiores que 2 cm estão associados a

grande incidência de fragmentos residuais, obstrução ureteral

e necessidade de retratamento quando submetidos à LEOC.

Nesta situação, a NLPC é o tratamento de escolha, atingindo

índices muito altos de pacientes que se livram de cálculo.

Pacientes com litíase em pelve renal associada a dilatação

acentuada do sistema coletor devem ser submetidos primariamente

a NLPC. A LEOC neste casos, além de apresentar

resultados precários, pode transformar um cálculo único

em diversos cálculos menores, localizados em diversos cálices,

problema que geralmente é de difícil solução.

Cálculos coraliformes

Cálculos coraliformes são definidos como aqueles que

ocupam toda a pelve renal e pelo menos um infundíbulo de

um cálice. Estão associados a infecção urinária crônica por

germes produtores de urease, principalmente por Proteus e

Klebsiella, e geralmente são compostos por estruvita (fosfato

amônio-magnesiano).

São geralmente oligossintomáticos e seu diagnóstico é

realizado muitas vezes durante a investigação diagnóstica de

uma dor lombar ou de uma infecção urinária de repetição.

Como apresentam quadro clínico muito pobre, os cálculos coraliformes

foram tratados conservadoramente durante muito

tempo. Posteriormente, verificou-se que a permanência de

cálculos coraliformes não-tratados estava associada à perda

progressiva da função renal. Assim, todos os pacientes portadores

de cálculo coraliforme devem ser submetidos à retirada

do cálculo, a menos que existam contra-indicações para a intervenção.

O tratamento do cálculo coraliforme deve ter dois objetivos:

preservar a função renal e deixar o paciente livre de cálculos.

A presença de fragmentos residuais após o tratamento

deste tipo de cálculo está associada à perpetuação da infecção

e, portanto, a novo crescimento do cálculo.

A utilização da LEOC como monoterapia no tratamento

de cálculos coraliformes de grande volume apresenta índices

muito baixos de sucesso (pacientes “livres de cálculo”). Apenas

50% dos pacientes ficam livres de cálculo após a LEOC,

valor que pode cair para 22% quando se consideram coraliformes

de grande volume. A monoterapia com a LEOC apresenta

elevado índice de complicações, com necessidade de procedimentos

auxiliares (nefrostomia percutânea e/ou cateterismo

ureteral) além de alto custo e desconforto para o paciente,

pela necessidade de número elevado de sessões para fragmentação

completa do cálculo.

Dessa forma, o tratamento de cálculos coraliformes por

LEOC pode ser realizado para cálculos de, no máximo, 500

mm2, o que corresponde a um cálculo de aproximadamente

2,5 cm de diâmetro.

A NLPC é a opção mais atraente para o tratamento de

cálculos coraliformes, e apresenta bons índices de pacientes

livres de cálculo. A associação de NLPC seguida de LEOC

em cálculos grandes torna possível a realização de um número

menor de punções percutâneas e menos sessões de LEOC

para obter-se a fragmentação completa do cálculo. Dessa forma,

diminui-se o índice de complicações e aumenta-se o número

de pacientes livres de cálculo. Uma segunda sessão de

NLPC pode ser realizada caso restem fragmentos após a LEOC,

tratamento que recebe o nome de terapia sanduíche. A utilização

de terapia sanduíche minimiza a incidência de cálculo residual

e a necessidade de nefrostomia por tempo prolongado

no pós-operatório. Um estudo prospectivo com 48 pacientes

portadores de cálculos coraliformes de grande volume, comparando

monoterapia com LEOC e terapia combinada

(NLPC seguida de LEOC de 48 a 72 horas após) mostrou

índices de pacientes livres de cálculo de 22% e 74% respectivamente.

Além disso, o índice de complicações, a necessidade

de procedimentos auxiliares e o tempo de tratamento

foram maiores para o grupo de pacientes submetidos

somente à LEOC.

Com o grande refinamento das técnicas endourológicas,

a cirurgia aberta (nefrolitotomia anatrófica) ficou reservada

para casos que necessitem de mais de três punções percutâneas

para a realização da NLPC e/ou nos quais os fragmentos

residuais não possam ser tratados por um número aceitável de

sessões de LEOC. A cirurgia aberta apresenta índices de até

100% de pacientes livres de cálculo, mas sua elevada morbidade

faz com que fique reservada para situações especiais (cálculos

gigantes, rim único, anomalias anatômicas importantes,

etc.) (figura 4).

Além disso, pacientes portadores de cálculos de estruvita

devem ser rigorosamente acompanhados após o tratamento,

com realização de urinoculturas e radiografias simples de abdome

para detecção de reinfecção e recidiva dos cálculos. Profilaxia

antibiótica por tempo prolongado (seis meses a um ano)

e a acidificação da urina devem fazer parte do tratamento a

longo prazo dessa condição.

Tratamento clínico da litíase urinária

Nem todos os pacientes portadores de litíase urinária devem

realizar alguma forma de investigação e tratamento adicional.

O índice de recidiva de doença renal calculosa situa-se

em torno de 50%. Na maioria dos casos, apenas medidas simples

como o aumento da ingesta hídrica e modificação dos

hábitos alimentares são necessárias. Entretanto, para pacientes

com alto risco de recidiva (como crianças, homens entre

20 e 50 anos e história familiar importante de litíase) uma

avaliação mais completa deve ser realizada.

Avaliação metabólica

Tem como objetivo verificar se existe algum distúrbio

metabólico responsável pelo aparecimento da litíase. Deve incluir:

• Exames de sangue - Hemograma completo, uréia, creatinina,

dosagem de proteínas séricas, eletrólitos (sódio,

potássio, cloro, bicarbonato, cálcio, magnésio e fósforo),

dosagem de paratormônio e vitamina D.

• Urina - Elementos anormais, sedimentoscopia e urinocultura.

• Urina de 24 horas - Volume, “clearance” de creatinina,

sódio e potássio urinários, dosagem de cálcio, magnésio,

fosfato, oxalato, citrato e ácido úrico.

• Análise mineralográfica do cálculo quando possível.