Já foi o único tratamento disponível de litíase renal. Com
o aparecimento das técnicas endourológicas e, mais recentemente,
da LEOC, a cirurgia aberta ficou reservada para casos bastante
complexos ou para pacientes com rins com perda de função secundária
à doença calculosa, candidatos à nefrectomia.
As indicações atuais de cirurgia aberta no tratamento da
litíase urinária incluem: cálculos coraliformes de grandes dimensões
que não podem ser tratados de forma eficiente por
NLPC, necessidade de nefrectomia parcial concomitante à
retirada do cálculo e nefrectomia para rins sem função.
As formas mais comuns de cirurgia são:
• Pielolitotomia - Constitui-se na retirada do cálculo através
de incisão feita na face posterior da pelve renal.
Ficou praticamente abandonada após o aparecimento
da LEOC e da NLPC.
• Nefrolitotomia anatrófica - Realizada para o tratamento
de cálculos coraliformes não-passíveis de tratamento
por NLPC. É realizada através de uma incisão
(nefrotomia) na borda lateral (convexa) do rim,
geralmente precedida por clampeamento arterial e
resfriamento do rim com gelo. Após a retirada dos
cálculos e realização de hemostasia, promove-se a
reperfusão do rim, fechamento do sistema coletor e
da cápsula renal.
Escolha do tratamento ideal
A escolha do método de tratamento ideal para cada caso
leva em conta aspectos relacionados ao cálculo e ao paciente.
Assim, a idade, o tipo físico, o estado de saúde, o tipo de atividade
profissional e as preferências de cada paciente devem
ser consideradas.
Quanto ao cálculo, sua localização, tamanho, composição
e aspecto radiográfico são fatores que podem alterar de
forma significativa os resultados de cada uma das técnicas
empregadas.
Cálculo calicinal
Após a introdução da LEOC, a maior parte dos cálculos
localizados nos cálices pôde ser tratada através desta técnica.
Entretanto, alguns aspectos importantes devem ser levados em
consideração ao indicar o tratamento.
A maior parte dos cálculos calicinais é de pequeno tamanho
(menores que 4 mm) e não necessitam de nenhuma forma
de tratamento, tendo em vista a grande probabilidade de serem
eliminados espontaneamente se não houver obstrução ao
fluxo urinário. Entretanto, um estudo sobre a história natural
dos cálculos calicinais mostrou que 68% dos pacientes apresentaram
sintomas de infecção urinária e 51% apresentaram
dor em um período de cinco anos de acompanhamento. Os
autores concluem que 80% dos pacientes com cálculos calicinais
irá necessitar de alguma forma de tratamento em cinco
anos e que após este período de acompanhamento, a eliminação
espontânea do cálculo é bastante improvável.
Um fato relativamente comum é o paciente portador de
pequenos cálculos calicinais não associados a infecção ou obstrução
urinária que queixa-se de dor lombar. Esses pacientes
devem ser tratados conservadoramente, com acompanhamento
periódico através de exames de urina e ultra-sonografia.
Alguns centros de tratamento de litíase indicam LEOC do cálculo
(ou do grupamento calicinal no qual o cálculo está contido,
quando este não é eficazmente localizado durante o procedimento).
Entretanto, é importante a noção de que o cálculo
calicinal geralmente não é o responsável pela dor e que
esta pode não melhorar após a LEOC.
Quando houver indicação de tratamento, a LEOC é o
método de escolha para os cálculos calicinais de até 2 cm não
localizados nos cálices inferiores (ver adiante). Cálculos maiores
que 2 cm apresentam resultados precários quando tratados
com LEOC e constituem indicação de NLPC. Entretanto, cálculos
associados a divertículo calicinal ou estenose de infundíbulo,
ainda que menores que 2 cm, devem ser tratados por
via percutânea, tendo em vista os maus resultados obtidos com
LEOC e a possibilidade de resolução concomitante das duas
patologias a um só tempo.
senta índices mais baixos de pacientes livres de cálculo e maior
índice de retratamento. Várias técnicas foram tentadas para
melhorar a eliminação de fragmentos após a LEOC, entre elas
a terapia de inversão (onde o paciente era colocado de cabeça
para baixo após a LEOC), instilação de soro fisiológico no
sistema coletor através de cateter ureteral tipo cobra ou por
punção percutânea, e sessões de punho percussão sobre o rim
submetido ao procedimento. Nenhuma destas técnicas teve uso
clínico ou se mostrou eficaz na diminuição do número de pacientes
com litíase residual. Apesar de freqüente, a colocação
de cateteres ureterais tipo duplo-J não previne as complicações
secundárias à LEOC e parece piorar os sintomas e dificultar
a passagem dos fragmentos.
Além do fator gravitacional, alguns aspectos anatômicos
têm sido implicados na retenção de fragmentos de cálculo após
a LEOC no pólo inferior. Nosso grupo foi o primeiro na literatura
internacional a correlacionar os achados anatômicos do
pólo inferior com os resultados da LEOC. A presença de múltiplos
cálices drenando o pólo inferior, um infundíbulo longo
e estreito e um ângulo infundíbulo-pélvico (AIP) menor que
90º poderiam estar associados a uma tendência maior de retenção
de fragmentos após a LEOC.
Correlacionando os resultados da LEOC com o AIP em
74 pacientes, Sampaio et al. (1997) encontraram 74% dos pacientes
com ângulo obtuso (maior que 90º) livres de cálculo.
Cálculos do pólo inferior
Os cálices do pólo inferior são o local mais freqüente de
litíase renal. Cerca de 48% de todos os cálculos renais estão aí
localizados. O tratamento dos cálculos localizados nos cálices
do pólo inferior do rim constituem uma área de grande
controvérsia em urologia. Sabe-se que a LEOC quando aplicada
para tratamento de cálculos nessa região apresenta resultados
bem inferiores àqueles de cálculos do pólo superior, terço
médio do rim e pelve renal, principalmente quando se leva
em conta o tamanho do cálculo (tabela 1).
Elbahnasy et al. (1998) avaliaram 21 pacientes com cálculos
de até 1,5 cm submetidos à LEOC considerando o comprimento,
a largura do infundíbulo e o AIP, analisados através
de urografia excretora. Os pacientes que se tornaram livres de
cálculo tinham infundíbulos mais curtos (32 versus 38 mm),
mais largos (8,0 versus 5,8 mm) e AIP maiores que os pacientes
que permaneceram com fragmentos residuais (75º versus
51º). A presença de um AIP maior que 90º ou de um infundíbulo
curto e largo, independente do AIP, estava associada a
bons resultados após a LEOC. Dos pacientes com AIP maior
que 90º (12%), todos ficaram livres de cálculos. Quando os
três fatores de risco estavam presentes (AIP menor que 90º,
infundíbulo longo e estreito) apenas 17% dos pacientes ficaram
livres de cálculo. Assim, a análise da anatomia do pólo
inferior é de fundamental importância na escolha do tratamento
desse tipo de cálculo.
A NLPC apresenta ótimos resultados no tratamento desse
tipo de litíase, já que não é dependente da anatomia renal
(tabela 2). Mais recentemente, a ureterorenoscopia tem sido
empregada para o tratamento da litíase do pólo inferior e vem
apresentando bons resultados para cálculos de até 1,5 cm.
Assim como para tratamento com a NLPC, a anatomia renal
parece não interferir nos resultados obtidos com ureterorenoscopia.
Em conseqüência, cálculos maiores que 2 cm no pólo
inferior devem ser tratados primariamente por NLPC, já que
os resultados com LEOC são ruins e estão associados a maiores
taxas de complicação e maior custo. Pacientes com cálculos
menores que 2 cm e que possuam fatores desfavoráveis
para a realização de LEOC (AIP menor que 90º, infundíbulo
longo e estreito) têm grande possibilidade de permanecer com
fragmentos residuais, mesmo quando submetidos a várias sessões
de LEOC, devendo portanto submeter-se a outra forma
de tratamento primário. A ureterorrenoscopia para cálculos
de até 1,5 cm é uma forma eficaz de tratamento, já que apresenta
resultados semelhantes à NLPC com menor morbidade,
sendo portanto um método atraente em pacientes com anatomia
renal desfavorável à LEOC (figura 3).
A LEOC é o método de escolha para cálculos menores
que 2 cm, localizados em unidades renais que apresentem anatomia
favorável à eliminação dos fragmentos, conforme descrito
anteriormente.
Cálculos de pelve renal
Os cálculos de pelve renal de até 2 cm podem ser tratados
de forma eficiente por LEOC. A presença de uma interface
líquida na região da pelve renal faz com que a LEOC
apresente excelentes resultados para o tratamento da litíase
desta região. Cálculos maiores que 2 cm estão associados a
grande incidência de fragmentos residuais, obstrução ureteral
e necessidade de retratamento quando submetidos à LEOC.
Nesta situação, a NLPC é o tratamento de escolha, atingindo
índices muito altos de pacientes que se livram de cálculo.
Pacientes com litíase em pelve renal associada a dilatação
acentuada do sistema coletor devem ser submetidos primariamente
a NLPC. A LEOC neste casos, além de apresentar
resultados precários, pode transformar um cálculo único
em diversos cálculos menores, localizados em diversos cálices,
problema que geralmente é de difícil solução.
Cálculos coraliformes
Cálculos coraliformes são definidos como aqueles que
ocupam toda a pelve renal e pelo menos um infundíbulo de
um cálice. Estão associados a infecção urinária crônica por
germes produtores de urease, principalmente por Proteus e
Klebsiella, e geralmente são compostos por estruvita (fosfato
amônio-magnesiano).
São geralmente oligossintomáticos e seu diagnóstico é
realizado muitas vezes durante a investigação diagnóstica de
uma dor lombar ou de uma infecção urinária de repetição.
Como apresentam quadro clínico muito pobre, os cálculos coraliformes
foram tratados conservadoramente durante muito
tempo. Posteriormente, verificou-se que a permanência de
cálculos coraliformes não-tratados estava associada à perda
progressiva da função renal. Assim, todos os pacientes portadores
de cálculo coraliforme devem ser submetidos à retirada
do cálculo, a menos que existam contra-indicações para a intervenção.
O tratamento do cálculo coraliforme deve ter dois objetivos:
preservar a função renal e deixar o paciente livre de cálculos.
A presença de fragmentos residuais após o tratamento
deste tipo de cálculo está associada à perpetuação da infecção
e, portanto, a novo crescimento do cálculo.
A utilização da LEOC como monoterapia no tratamento
de cálculos coraliformes de grande volume apresenta índices
muito baixos de sucesso (pacientes “livres de cálculo”). Apenas
50% dos pacientes ficam livres de cálculo após a LEOC,
valor que pode cair para 22% quando se consideram coraliformes
de grande volume. A monoterapia com a LEOC apresenta
elevado índice de complicações, com necessidade de procedimentos
auxiliares (nefrostomia percutânea e/ou cateterismo
ureteral) além de alto custo e desconforto para o paciente,
pela necessidade de número elevado de sessões para fragmentação
completa do cálculo.
Dessa forma, o tratamento de cálculos coraliformes por
LEOC pode ser realizado para cálculos de, no máximo, 500
mm2, o que corresponde a um cálculo de aproximadamente
2,5 cm de diâmetro.
A NLPC é a opção mais atraente para o tratamento de
cálculos coraliformes, e apresenta bons índices de pacientes
livres de cálculo. A associação de NLPC seguida de LEOC
em cálculos grandes torna possível a realização de um número
menor de punções percutâneas e menos sessões de LEOC
para obter-se a fragmentação completa do cálculo. Dessa forma,
diminui-se o índice de complicações e aumenta-se o número
de pacientes livres de cálculo. Uma segunda sessão de
NLPC pode ser realizada caso restem fragmentos após a LEOC,
tratamento que recebe o nome de terapia sanduíche. A utilização
de terapia sanduíche minimiza a incidência de cálculo residual
e a necessidade de nefrostomia por tempo prolongado
no pós-operatório. Um estudo prospectivo com 48 pacientes
portadores de cálculos coraliformes de grande volume, comparando
monoterapia com LEOC e terapia combinada
(NLPC seguida de LEOC de 48 a 72 horas após) mostrou
índices de pacientes livres de cálculo de 22% e 74% respectivamente.
Além disso, o índice de complicações, a necessidade
de procedimentos auxiliares e o tempo de tratamento
foram maiores para o grupo de pacientes submetidos
somente à LEOC.
Com o grande refinamento das técnicas endourológicas,
a cirurgia aberta (nefrolitotomia anatrófica) ficou reservada
para casos que necessitem de mais de três punções percutâneas
para a realização da NLPC e/ou nos quais os fragmentos
residuais não possam ser tratados por um número aceitável de
sessões de LEOC. A cirurgia aberta apresenta índices de até
100% de pacientes livres de cálculo, mas sua elevada morbidade
faz com que fique reservada para situações especiais (cálculos
gigantes, rim único, anomalias anatômicas importantes,
etc.) (figura 4).
Além disso, pacientes portadores de cálculos de estruvita
devem ser rigorosamente acompanhados após o tratamento,
com realização de urinoculturas e radiografias simples de abdome
para detecção de reinfecção e recidiva dos cálculos. Profilaxia
antibiótica por tempo prolongado (seis meses a um ano)
e a acidificação da urina devem fazer parte do tratamento a
longo prazo dessa condição.
Tratamento clínico da litíase urinária
Nem todos os pacientes portadores de litíase urinária devem
realizar alguma forma de investigação e tratamento adicional.
O índice de recidiva de doença renal calculosa situa-se
em torno de 50%. Na maioria dos casos, apenas medidas simples
como o aumento da ingesta hídrica e modificação dos
hábitos alimentares são necessárias. Entretanto, para pacientes
com alto risco de recidiva (como crianças, homens entre
20 e 50 anos e história familiar importante de litíase) uma
avaliação mais completa deve ser realizada.
Avaliação metabólica
Tem como objetivo verificar se existe algum distúrbio
metabólico responsável pelo aparecimento da litíase. Deve incluir:
• Exames de sangue - Hemograma completo, uréia, creatinina,
dosagem de proteínas séricas, eletrólitos (sódio,
potássio, cloro, bicarbonato, cálcio, magnésio e fósforo),
dosagem de paratormônio e vitamina D.
• Urina - Elementos anormais, sedimentoscopia e urinocultura.
• Urina de 24 horas - Volume, “clearance” de creatinina,
sódio e potássio urinários, dosagem de cálcio, magnésio,
fosfato, oxalato, citrato e ácido úrico.
• Análise mineralográfica do cálculo quando possível.
